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                      醫保農合

                      渭南市基本醫療保險單病種結算管理辦法

                      (試行)

                       

                      第一章總則

                      第一條?為深入貫徹落實國家、省、市醫療衛生體制改革精?神,進一步完善我市基本醫療保險支付方式改革,提高醫?;?金使用效率,積極引導定點醫療機構因病施治、合理檢查、合?理用藥、合理治療,有效控制醫療費用不合理增長,減輕參保?人員負擔,根據《陜西省進一步深化基本醫療保險支付方式改?革實施方案》(陜政辦發〔2017〕85號)和《渭南市進一步深?化基本醫療保險支付方式改革實施方案》(渭政辦發〔2018〕?87 號)精神,結合我市實際,制定本管理辦法。

                      第二條?單病種結算是指以單一病種為計費單元,以同技術?等級的醫療機構選擇病種,在同一診斷和治療標準的基礎上,?科學、合理測算出各病種平均醫療費用為付費標準,按基金支?付比例給醫療機構付費的一種支付方式。

                      第三條?遵循“分級核定,定額包干,非單控制,全面監管”?的原則,通過逐步推行單病種定額付費,建立激勵約束機制,促使醫療機構遵循臨床診療路徑,控制醫療成本,優化診療流?程,減輕參保人就醫負擔。

                      第二章實施范圍

                      第四條?依據疾病診斷和治愈標準明確、臨床并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用穩定的住院、門診、日間手術等常?見病、多發病種為實施病種,測算出費用定額標準,按單病種?方式進行結算管理。病種數量根據實際情況逐步增加或動態調整。

                      第五條?全市統籌區內有住院或門診日間手術業務的定點?醫療機構,均應大力推行單病種定額付費結算。

                      第六條?統一全市職工醫保、城鄉居民醫保單病種和定額付?費標準,結算標準根據各自醫保支付政策確定。單病種結算費?用不納入全市基本醫?;痤A算總額控制。

                      第三章定額標準

                      第七條?定額標準確定原則:

                      (一)根據全市醫療消費狀況,結合部分疾病的臨床治療?特點,按照疾病診療路徑相對類似,臨床操作相對規范的原則,?對近三年來數據的測算,并組織專家組根據定點醫療機構級別?及部分病種費用情況,通過臨床調查與綜合評估,合理測算確?定定額標準,并與醫療機構協商溝通后,按醫療機構等級、類?別分別確定各單病種醫療費用定額標準。

                      (二)遵循分級分類定價的原則,綜合考慮各級醫療機構?的服務能力、收費標準、支付比例、起付線、基本藥物使用等?相關參數,分級測算確定單病種費用的定額標準、基金支付標?準、個人自付定額。單病種付費原則上不扣除起付線,按醫院?等級及規定支付比例計算。

                      (三)單病種費用定額標準是指患者從當次門診就診到按?臨床路徑規定最終達到臨床療效標準治愈,整個治療過程發生?的各類診治費用,包含院前檢查檢驗費、住院各項藥品費、檢查費、手術費、麻醉費、材料費、治療費、護理費、化驗費、?床位費、診療費,以及出現的一般并發癥等各項醫療總費用。

                      (四)患者的生活費用、與診療無關的費用(國家有明確?規定的免疫、防疫等費用除外)、患者自主要求的醫藥醫療費?用,不計算在定額標準費用范圍之內。

                      第八條?全市根據醫療消費水平變化以及支付政策調整情?況,適時合理調整單病種醫療費用定額標準。

                      第九條?醫療保險經辦機構和醫療機構應及時將單病種名?稱、定額標準向社會公布。

                      第四章單病種費用結算

                      第十條?參保人員在醫療機構發生的單病種醫療費用,由醫??;鸷蛥⒈H藛T共同承擔。醫?;鹬Ц稑藴蕿椴》N定額費?用乘以基本醫保規定的報銷比例。參保人員按定額支付個人負?擔費用。計算方式為:

                      基金支付費用=單病種費用定額×報銷比例

                      個人負擔費用=單病種費用定額-基金支付費用

                      基金支付費用分別按職工醫保、城鄉居民醫保規定的支付?比例和報賬途徑結算。參保人員單病種結算基金支付部分納入?本人醫保年度統籌基金支付限額。

                      第十一條?參保人員單病種結算應按規定的定額標準支付,?實際發生的醫療費用高于定額標準的,高出部分由定點醫療機?構承擔,醫?;鸷蛥⒈H藛T均不予支付;實際發生的醫療費?用低于定額標準的,按定額標準結算。

                      參保人員按單病種結算,實際發生醫藥費用低于病種費用定額標準?60%(含)或高于150%時,按不符合單病種管理退出?單病種結算。實際發生費用應包含住院前規定期內的門診檢查、檢驗等?與本次住院疾病相關的費用。

                      第十二條?參保人員同時患有兩種單病種需要同時住院治?療的,第二種單病種(按住院診斷次序確定)的醫療費用按對?應支付標準的60%支付,費用定額標準為兩者之和。

                      第十三條?實行單病種定額結算的,可不受基本醫療保險藥?品、診療項目、服務設施及支付范圍限制。

                      第十四條?以下情況不列入單病種付費范圍:

                      (一)參保人員在本次就診治療前,本年度醫?;鹬Ц?額已超出規定的最高支付限額的。

                      (二)參保人員因病情需要轉科或轉院治療,并符合轉科?或轉院條件的。

                      (三)參保人員患有單病種結算病種的同時,伴有其他嚴?重疾病并需要同時住院治療的。

                      (四)參保人員不愿意接受單病種定額付費的。

                      第十五條?單病種定額付費結算費用由醫療機構每月向經?辦機構報賬結算。

                      第五章醫療服務管理

                      第十六條?實行單病種結算的定點醫療機構要嚴格執行衛?生健康部門的疾病診療常規及相關要求,制定本單位單病種結?算相關管理規定,規范醫療服務行為,確保治療效果。

                      第十七條?定點醫療機構要嚴格按照國家醫療服務價格標準收記費,不得亂記、虛記費用,不得通過門診、外購等方式分散收費,不得另行收取或變相收取其他醫療費用。

                      第十八條?定點醫療機構要加強醫療質量管理,不得推諉重?癥病人,不得將未達到出院標準或治療尚未完成的病人催趕出?院(患者主動要求出院的除外),或將本院有能力治療的患者?轉外就醫;不得讓未痊愈的患者出院再入院治療而分解病人住?院次數。

                      第十九條?定點醫療機構應當在病人辦理住院手續48小時?內,判定是否符合單病種付費管理,并上傳病人就醫信息,嚴?禁出院當天按費用認定。醫院要規范、準確錄入入出院診斷病?種,防止因信息失真造成結算錯誤。

                      第二十條?除特殊情況外,參保人員出院后 15 天內有因相?同疾病或相同疾病并發癥、繼發癥再次入院的,后續住院產生?的醫療費用由定點機構承擔,醫?;鸩挥柚Ц?。

                      第六章就醫管理

                      第二十一條?定點醫療機構應將患有單病種疾病且符合管?理規定的所有參保人員納入單病種結算范圍,按照單病種定額?付費管理和結算,對經查實無故剔除的,醫?;鸩挥柚Ц?。

                      第二十二條?對納入單病種結算管理的,定點醫療機構應履?行告知責任,簽訂單病種結算協議書,嚴格按照規范診療,并?加強費用合理控制。對客觀因素導致中途需退出的,應建立規?范的單病種退出機制。確因患者原因無故不愿退出的,醫院有?權按病情需要退出單病種結算,按普通病種結算。

                      第二十三條?醫療機構要嚴格進行單病種結算退出審核。原則上由治療科室申請、醫務科審核同意、醫??频怯泜浒?,每?月向所在地醫療保險經辦機構上報。定點醫療機構在一個自然年度內,退出單病種付費管理的病例數量不得超過以單病種結算入院數的5%。

                      第二十四條?醫療保險經辦機構要加強對單病種定額付費 的監督管理,及時糾正執行中出現的問題。對發現有嚴重違規?行為的定點醫療機構可取消單病種結算資格,按《醫療保障基?金使用監管管理條例》等規定處理,處理結果向社會公布。

                      第?七 章 附 則

                      第二十五條?市醫保經辦中心應加強對單病種執行過程監?督、運行數據監測,做好業務審核和基金報賬撥付,定期報告?運行情況。

                      第二十六條?積極探索將門診費用較大的病種、日間手術病?種納入單病種實施定額付費管理,有序擴大病種范圍。

                      第二十七條?本辦法自 2022年 1 月 1 日起執行。原職工醫?保單病種付費標準和結算辦法停止執行。

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